75 Clean Clean false false false MicrosoftInternetExplorer4

МЕСТНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Чем опасны кортикостероиды, применяемые местно и насколько безопасно их применение? Когда их стоит применять обязательно, несмотря на риск возможных неблагоприятных последствий, и когда можно обойтись без них? Как можно снизить степень наносимого вреда или предотвратить его вообще от использования данных лекарств?

Согласно данным международной медицинской статистики, во всем мире наблюдается отчетливая тенденция роста заболеваемости различными аллергическими заболеваниями [1-2]. Не касаясь в этой публикации достаточно важных вопросов причин этого явления (это предмет отдельной темы), а также этиологии и профилактики конкретной патологии, отметим, что сам этот факт делает разработку эффективных методов лечения этих состояний достаточно актуальной.

Препараты местных кортикостероидов (МКС) - в литературе они еще именуются иногда 'топическими' - традиционно играют важную роль в лечении самых разных кожных заболеваний. А именно кожные проявления являются наиболее распространенными проявлениями разного рода аллергических процессов и состояний. И это обусловлено самой природой кожных покровов, их функцией и генетической принадлежностью. Основными клиническими эффектами МКС, как известно, являются противовоспалительный и иммуносупрессивный, которые они оказывают непосредственно на кожу. Помимо этого они весьма выражено подавляют синтез коллагена фибробластами, что играет ключевую роль в патогенезе целого ряда хронических дерматозов. И тут же стоит упомянуть о четвертом существенном лечебном эффекте - противозудном - который важен при терапии так называемых 'зудящих дерматозов', купирование клинических проявлений которых коренным образом улучшает качество жизни страдающих этой группой заболеваний пациентов.

Проникновение КС в системный кровоток вне области применения обуславливает побочные реакции данных препаратов. И сам по себе этот эффект, с точки зрения практического применения препаратов МКС, является нежелательным. Среди побочных реакций стоит упомянуть подавление эндогенной продукции организмом собственных кортикостероидов, стимуляции артериального давления и т.п. Все они, в той или иной степени, могут быть достаточно важны для здоровья конкретного пациента, обуславливая появление или усугубление разнообразных осложнений уже имеющихся у него заболеваний, а также способствуя появлению новых.

История использования кортикостероидов местно, на область болезненного поражения, ведет свою историю с применения M. Sulzberger и V. Witten в 1952 г. этим способом гидрокортизона [3]. Без преувеличения, появление МКС в клинике революционизировало подходы к лечению целого ряда дерматологических заболеваний. Последующие по времени модификации химической структуры МКС значительно увеличили их лечебную эффективность. Но одновременно - и об этом стоит упомянуть отдельно - обусловило появление ряда новых, до некоторого времени спустя достаточно неоцененных, неблагоприятных эффектов. Иногда весьма и весьма значимых с медицинской точки зрения. Собственно именно побочные эффекты, в ряде клинических случаев и при ряде заболеваний неотвратимые в своем появлении, и создали вокруг данных лекарств ореол особой опасности. Стоит заметить, что в подавляющем большинстве случаев они обусловлены именно системным действием препаратов, прямо связанным с их резорбцией в системный кровоток.

В настоящее время в клинической фармакологии принято классифицировать МКС по выраженности их сосудосуживающего эффекта на 4 типа (Таблица 1). Данный эффект фиксируется в опытах на ушных сосудах кролика. Принятое деление в значительной мере соответствует их клинической эффективности ('силе действия'). Но в то же время клиническая эффективность этой группы препаратов, а также - что немаловажно само по себе - возможные побочные эффекты зависят еще и от:

 химического типа МКС и его лекарственной формы;

 частоты, продолжительности и способа использования препарата в каждом конкретном случае;

 вида патологии кожи, а также площади самого ее поражения;

 других сопутствующих факторов - возраста пациента, его сопутствующих заболеваний, локализации патологии на теле и др.

Для получения максимального лечебного эффекта с минимально возможными побочными проявлениями необходимо в обязательном порядке учитывать все эти факторы [4-5]. Что на практике делается далеко не всегда.

Особенности различных лекарственных форм местных кортикостероидов. Для оказания местного фармакологического эффекта МКС должны проникнуть из используемой лекарственной формы в эпидермис и дерму. Скорость такого проникновения зависит как от используемой лекарственной формы (мазь, крем, лосьон), так и от липофильности (сродства к растворению в жирах) молекулы самого кортикостероида. Чем более он липофилен, тем в большей концентрации препарат накапливается в клетках кожи и тем медленнее выходит из них в кровь, оказывая различные побочные эффекты.

Среди МКС одной группы, а в большинстве случаев и по сравнению с другой лекарственной формой того же стероида, мази на его основе имеют больший терапевтический потенциал из-за местного обтурационного эффекта (сродни повязке, не пропускающей воду). При этом заметно повышается проникновение препарата в кожу. В медицинской практике мазь чаще всего используется для сухой, морщинистой, потрескавшейся и лихенизированной кожи. В первую очередь, из-за увлажняющего эффекта данной лекарственной формы.

В отличие от мазей кремы (представляющие собой масляные взвеси и эмульсии в водной среде) местно проявляют известный всем дерматологам посушивающий эффект. И потому они более подходят для острых и подострых так называемых 'мокнущих' кожных поражений (проявляющихся выделением на поверхность поражения жидкости - лимфы, воспалительного экссудата и т.п.). При этом, благодаря местному сосудосуживающему действию кортикостероидов этот эффект усиливается. То есть, упомянутое влияние препарата уменьшает образование жидкости в коже. Такая лекарственная форма наиболее подходит для лечения влажных от природы участков кожного покрова (например, губы, подмышечная впадина, промежность и т.п.), больших кожных складок (складки под молочной железой, увеличенным животом), а также околусуставных изгибов (локтевой изгиб, подколенная ямка). В то же время, назначая или используя определенный МКС, следует учитывать, что кремы при своем производстве требуют включения в состав различных вспомогательных веществ (эмульгаторов, стабилизаторов и т.п.), подавляющее большинство которых имеют аллергизующий потенциал и достаточно часто сами вызывают различные побочные реакции. В этой связи стоит достаточно критично отнестись к появлению/изменению аллергической симптоматики в первые дни после использования крема. И если есть подозрение, а тем более объективные данные, в пользу возможной аллергической реакции на препарат, его необходимо немедленно отменить.

Для волосистой части головы МКС нередко используются в виде примочки или геля. У этих лекарственных форм имеется определенный недостаток увлажняющего эффекта, в чем они на практике сходны с кремами и мазями. В некоторые лекарственные формы вводится основа пропиленгликоля, что способствует усилению проникновения лекарственного вещества. Таким образом, с изменением основы МКС ожидаемое терапевтическое действие препарата может быть существенно увеличено [6]. А на практике, с целью получения максимального и быстрого лечебного эффекта при минимуме вероятных побочных реакций, следует все вышеупомянутые вещи учитывать.

Особенности применения различных групп местных кортикостероидов. Острые воспалительные заболевания кожи (типа атопического дерматита и экземы, острого контактного дерматита и т.п.) являются показанием к использованию местных КС низкой активности и активных (соответственно, группы I и II) (Таблица 1). Хронические или гиперкератотические дерматозы обычно лечатся группами активных и высокоактивных препаратов этого типа (группы III и IV). В таблице 2 приведена степень эффективности местных кортикостероидов при различных болезнях кожи. Менее поддающиеся на такую терапию заболевания с большей долей вероятности потребуют в каждом конкретном случае применения препарата следующей по порядку группы.

Как правило, все местные КС, если врачом не назначено иначе, используют стереотипно - небольшое количество мази (крема) - 1-2 см выдавленные из тюбика - наносят слегка втирая на пораженную поверхность кожи 1-2 раза в сутки. Непрерывный курс лечения в подавляющем большинстве случаев не должен превышать две недели.

Табл. 1. Кортикостероиды для местного применения

Кортикостероиды с низкой активностью (группа I)

Соль

Концентрация ЛС

Лекарственная

форма

Торговое название

Комбинации с

антибиотиками

Комбинации с

антисептиками

Комбинации с

прочими препаратами

Гидрокортизон

0,5 - 1,0%

мазь

Гидрокортизон Гидрокортизоновая мазь

Оксикорт Кортомицетин Пимафукорт

Картонитол-Дарница

 

крем

 

Пимафукорт

 

 

2,5%

мазь

Гидрокортизон-ПОС

 

 

 

Гидрокортизон

0,01%

мазь

 

Гиоксизон

 

 

Преднизолон

0,5%

мазь

Преднизолон

 

Дермозолон

Предникарб-Дарница

Умеренно активные кортикостероиды (группа II)

Гидрокортизона бутират

0,1%

 

мазь

Локоид

Латикорт

 

 

 

крем

Латикорт

 

 

 

Флуметазона пивалат

0,02%

мазь

 

 

Лоринден А

Лоринден С

 

Триамценолон ацетонид

0,01 - 0,05%

мазь

Фторокорт

Полькортолон

 

Тримистин-Дарница

 

Активные кортикостероиды (группа III)

Беклометазон дипропионат

0,05 - 0,1%

мазь

Мезодерм

Целестодерм-В

Бетадерм

Целестодерм-В с гарамицином

Дипросалик

 

Триакутан

Бетасалик-КМП

Тридерм

крем

Целестодерм-В

Бетадерм

Кандерм-БГ

Фузидерм-Б

Целедерм

Целестодерм-В с гарамицином

Бетаметазон-Дарница

Тридерм

Флуоцинолона ацетонид

0,25 - 0,3%

мазь

Флуцинар

Синофлан

Синофлан-Фитофарм

Флуцинар-N

 

 

крем

Флуцар-Дарница Флуцидерм

 

 

 

гель

Флуцинар

 

 

 

Метилпреднизолона ацепонат

0,1%

мазь

Адвантан

 

 

 

крем

Адвантан

 

 

 

Мометазона фуорат

0,1%

мазь

Элоком

 

 

Элоком-С

крем

Элоком

 

 

Элоком-С

лосьон

Элоком

 

 

 

Флуоцинонид

0,3%

мазь

 

Кремген

 

 

Флутиказон

0,05%

мазь

Кутивейт

 

 

 

крем

Кутивейт

 

 

 

Высокоактивные кортикостероиды (группа VI)

Клобетазола пропионат

0,05%

мазь

Кловейт

Делор

 

 

 

крем

Дермовейт

Кловейт

Делор

Абистан

 

 

 

Каждая группа препаратов имеет и свои более уточненные показания к применению. Так, крем гидрокортизона (1%) показан для непродолжительного лечения новорожденных и детей, а также взрослых при подострых и стертых формах воспаления кожи. В то же время при обострении кожных заболеваний требуются более сильнодействующие препараты. В этом случае предпочтительнее новые негалогенизированные местные КС. Один из наиболее хорошо себя зарекомендовавших в клинических условиях - метилпреднизолона ацепонат (адвантан), который при однократном ежедневном использовании близок по эффективности галогенизированным препаратам (бетаметазона валерат) при их двукратном ежедневном применении. Отсутствие способности у адвантана влиять на циркадный ритм уровня эндогенных глюкокортикоидов является важным свойством для педиатрической дерматологии, поскольку дети вообще более чувствительны к побочным эффектам КС [6,7].

Эффективность или сила действия местного КС может быть увеличена применением 'под повязкой'. При этом способе  существенно увеличивается гидратация кожи и усиливается проникновение в нее действующего вещества. Однако, что следует всегда помнить, одновременно увеличивается и риск разного рода неблагоприятных эффектов, особенно если использовать такой способ длительно. С этой целью могут применяться полиэтиленовые перчатки (кисти), пластиковые пленки и различные био-обтурирующие покрытия (например, гидроколлоидное).

Табл. 2. Степень эффективности местных кортикостероидов при различных заболеваниях кожи

Наиболее отзывчивые

Менее отзывчивые

Наименее отзывчивые

Острые воспалительные процессы, включая:

Ограниченный псориаз

Подошвенный псориаз

- аллергический контактный дерматит

Себорейный дерматит

Дискоидная красная волчанка

- атопическая экзема

Красный плоский лишай

Гипертрофический красный плоский лишай

- дисковидная экзема

Хронический пузырьковый лишай

Кольцевидная гранулема

- крапивница

Подострая кожная красная волчанка

Гипертрофические рубцы

- пеленочный дерматит

Крапивница (после укусов насекомых)

 Келоид

 

Особенности применения местных кортикостероидов в различных областях кожных покровов. Толщина эпидермиса и всей кожи, различные местные факторы - типа температуры и влажности определенного участка кожи - являются факторами, которые могут существенно влиять на степень проникновения и последующего эффекта препарата. И, аналогично, влиять на риск возможных неблагоприятных эффектов лечения.

В нисходящей последовательности по проникновению - это слизистая оболочка, мошонка, складки под молочными железами, подмышечные и промежностные сгибы, веки, лицо, грудь и спина, руки и ноги, голени и предплечья, тыльная поверхность рук и стоп, ладонной и тыльной кожи кистей и ногти. Как правило, первая группа местных кортикостероидов предпочтительнее при использовании на лице и в области естественных сгибов (локтевая, подмышечная, паховая область и т.п.). Если в связи с определенным заболеванием требуется использование более действенного КС, то в этих зонах рекомендуется только его кратковременное использование (1-2 недели). С другой стороны, ладони и подошвы, имеющие достаточно толстую и прочную структуру кожных покровов изначально требуют использования III или IV группы местных КС. Это необходимо еще и потому, что здесь часты случайные удаления уже наложенного слоя препарата. В отдельных случаях оправдано попеременное применение двух и более разных препаратов данного типа. Разные местные КС могут применяться одновременно, если речь идет о применении их на различных по структуре регионах тела и, соответственно, кожных покровов.

Другие факторы. У детей, особенно грудного возраста, наблюдается природно увеличенное соотношение поверхности тела к их весу. Кроме того, недоношенные дети раннего возраста и старики имеют относительно тонкую кожу, что во всех этих случаях обуславливает увеличение степени системного проникновения местного КС. У этих групп пациентов предпочтительнее использование низкоактивных кортикостероидов.

Если лечению подвергается относительно большая часть поверхности тела, во всех случаях предпочтительнее для использования местных КС с низкой и средней активностью из-за повышения риска побочных эффектов.

Учитывая наиболее часто встречающиеся на практике заблуждения, нужно помнить, что:

1. Лечение местными КС необходимо прекратить сразу по исчезновении симптомов кожного заболевания. Эта группа препаратов ни в коем случае не используется для профилактики его возникновения.

2. Если это допустимо и возможно, то прерывистое применение мази или крема предпочтительнее непрерывного и длительного использования. Этот способ применения предупреждает развитие тахифилаксии и значительно снижает риск неблагоприятных эффектов лечения.

3. Нужно помнить, что данные лекарственные средства не применяются для лечения угревой сыпи и ее осложнений. Они не используются при кожных поражениях с признаками инфекции.

4. Длительного использования местных КС особенно желательно избегать на лице и в чувствительных участках кожных покровов согласно рис. 1.

5. Следует иметь в виду, что некоторые пациенты и определенные формы течения кожных заболеваний лучше реагируют на использования местных КС более сильнодействующей группы в начале лечения. При этом, согласно назначений врача, им он затем заменяется на менее сильный, соответствующий обычным условиям применения.

Побочные эффекты. Имеющиеся до настоящего времени клинические данные свидетельствуют, что чем выше у определенного местного КС лечебная активность, тем больший для него риск развития различных неблагоприятных эффектов. При этом они также наступают быстрее по времени от начала использования препарата. Все такие эффекты, о которых необходимо помнить, можно разделить на три группы (Таблица 3). К первой относятся неблагоприятные эффекты, вызываемые самим местным КС и зависящие от его фармакологических свойств. Вторую группу представляют аллергические реакции на ингридиенты лекарственной формы. И отдельно, третьей группой, представлены неблагоприятные эффекты, вызываемые длительными сроками использования препаратов этого типа.

Табл. 3. Неблагоприятные эффекты, связанные с местными костероидами

Группа 1

Атрофия кожи и подкожной клетчатки

Кожные стрии, атрофические полоски

Стероидная пурпура и кровотечения

Телеангиэктазии

Гипо- или гиперпигментация кожи

Периокулярный, периоральный  дерматит

Фолликулит

Угревидные высыпания

Гипертрихоз или аллопеция

Вторичная инфекция и обострение бактериальных инфекций

Маскировка и генерализация грибковой инфекции

Задержанное заживление раны

Катаракта или глаукома

Группа 2

Контактный дерматит

- ингредиенты и вспомогательные вещества

- кортикостероид непосредственно

Группа 3

При длительном применении на обширных участках тела повышается риск

- отеков

- артериальной гипертензии

- гипергликемии

- симптомы гиперкортицизма

- снижение резистентности организма

 

Следует отметить, что системные побочные эффекты при использовании местных КС встречаются как крайнее исключение. Группами риска для них являются дети раннего возраста, а также люди, применяющие препараты длительно и на обширных участках кожи. Как правило, при этом идет речь о бесконтрольном самолечении и его последствиях. Такие действия могут в ряде случаев провоцировать угнетение функции надпочечников, замедление роста, развитие кушингоидного синдрома и артериальной гипертензии. В научной литературе сообщалось случаи развития катаракты и глаукомы при длительном и бесконтрольном использовании местных кортикостероидов при увеите.

Во всех случаях появления побочных реакций или признаков инфекции в области применения местного кортикостероида использование препарата необходимо немедленно прекратить!

Выводы. Местные кортикостероиды, если адекватно выбраны их активность действия и лекарственная форма, играют важную позитивную роль в эффективном лечении различных заболеваний кожи. В то же время следует помнить, хотя такой риск относительно невелик, о вероятных неблагоприятных эффектах, например, разных формах атрофии и диспигментации кожи.

Литература.

1. Bachot N., Roujeau J.C. Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions // Am J Clin Dermatol 2003; 4: 561-572.

2. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER et al. Guidelines of care for the use of topical glucocorticosteroids. American Academy of Dermatology // J Am Acad Dermatol 1996;35:615-9.

3. Sulzberger M.B., Witten V.H. // J Invest Dermatol 1952;19:101 - 102.)

4. Giannotti B., Haneke E. Eczema. England 1995;74.

5. Griffiths WA, Wilkinson JD. Topical therapy. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJ, editors. Textbook of dermatology. 5th ed. Oxford: Blackwell, 1992: 3037-84.

6. Компендиум 2005 - лекарственные препараты / Под ред. В.Н.Коваленко, А.П.Викторова. - К.: Морион, 2005. - 1920 с.

7. Stoughton RB, Cornell RC. Corticosteroids. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, editors. Dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill, 1993:2846-50.

На главную